« La crainte de la transmission verticale du VIH représente la plus grande menace pour l’allaitement dans les pays en voie de développement, où un nombre important de femmes sont séropositives pour le VIH. » Pendant cette conférence, l’auteur a fait le point sur nos connaissances en matière de présence de VIH infectieux dans le lait humain.

Définitions

Spécificité : concerne le pourcentage de gens non contaminés dont le test est négatif.

Sensibilité : concerne le pourcentage de personnes contaminées dont le test est positif.

Reproductibilité : capacité des tests à donner le même résultat chez la même personne lorsque les tests sont effectués par différents laboratoires, différentes personnes ; caractéristique distincte de la spécificité et de la sensibilité.

Etalon or : utilisé pour ´ tester les tests ª car la présence du germe pathogène est démontrée et indiscutable.

Condition rare et problème qu’elle soulève : si un test est spécifique à 99% (c’est-à-dire qu’il est faussement positif chez 1% des personnes testées), et qu’il est utilisé en routine dans une population ou seulement 1‰ des personnes sont contaminées, cela implique que 9 résultats positifs sur 10 seront faux.

Les anticorps

Un anticorps est une protéine fabriquée par notre organisme, et qui réagit avec une protéine du germe pathogène (antigène). Les anticorps sont détectés à partir du sérum prélevé chez la personne à tester, en le mettant en contact avec les antigènes du VIH (test ELISA ou Western Blot).

Les anticorps de la mère sont transmis à l’enfant pendant l’allaitement. Les anticorps signalent qu’il y a eu exposition à un germe, ils ne signifient pas qu’il y a une infection active en cours. Par ailleurs, les anticorps peuvent présenter des réactions croisées avec des antigènes provenant d’autres germes pathogènes, ou dans des conditions telles que les réactions auto-immunes.

• Burke (1988) a constaté une bonne spécificité en utilisant un nombre inhabituellement élevé de tests. Mais en utilisant une séquence ELISA + ELISA + Western Blot, environ 1% des tests ELISA initiaux étaient réactifs, 50% des tests répétés étaient réactifs, et 30 à 40% des Western Blot initiaux étaient réactifs et permettaient le diagnostic.
• Kion (1991) a constaté l’existence d’anticorps anti-VIH chez des souris de laboratoire. Les souris alloimmunes avaient des anticorps contre le gp120 et le p24 du VHI humain, et les souris de 2 souches autoimmunes avaient des anticorps contre le gp120. Or, ces souris n’avaient jamais été exposées au VIH. Strandstrom a publié des résultats similaires en 1990 sur des chiens.
• Toutes les personnes atteintes de SIDA n’ont pas des anticorps anti-VIH. En 1985, Gallo (1985) a constaté que 88% des malades atteints de SIDA étaient séropositifs, et Weiss (1985) 82%.
• Minkoff (1998) note que 15 à 20% des tests effectués sur les personnes à bas risque sont indéterminés et peuvent le rester pendant des mois.

Les anticorps du lait proviennent de la mère, et sont aussi transmis à l’enfant pendant la grossesse, et perdurent chez lui pendant des mois. Ces anticorps ne peuvent pas être considérés comme un signe d’infection. La présomption selon laquelle les anticorps retrouvés chez l’enfant à 9, 12, 15 ou 18 mois sont le reflet d’une infection active est couramment admise, mais n’est pas du tout démontrée. Le fait que de nombreuses personnes atteintes de SIDA aient des anticorps qui se ressemblent ne signifie pas que ces anticorps sont en relation avec la présence d’un virus actif, et pas davantage que ce virus est la cause du SIDA. Le fait de vouloir confirmer des tests ´ simples ª comme le test ELISA par des tests plus ´ complexes ª n’est qu’une façon de tourner en rond. La présence d’anticorps n’est pas un indicateur fiable de la présence du VIH dans le lait maternel.

Les antigènes

Un antigène est une protéine qui, dans le cas du VIH, est censée appartenir au virus. Les antigènes sont détectés par réaction avec des anticorps (habituellement le p24). Mais les antigènes peuvent réagir avec divers anticorps. Les tests de recherche des antigènes détectent des sites antigéniques, qui ne sont pas nécessairement des virus infectieux. Ils sont plus fiables que les tests fondés sur la détection des anticorps, mais ils sont actuellement beaucoup moins utilisés que ces derniers.

• Blanche (1994) a constaté que le p24 était rarement retrouvé chez les mères séropositives pour le VIH. Au moment de l’accouchement, le p24 était retrouvé chez seulement 16 des 108 femmes séropositives (15%).
• Fischl (1990) a retrouvé le p24 chez 50% des sujets séropositifs. 205 des 406 sujets testés avaient des taux détectables d’antigène du VIH avant la mise en œuvre du traitement.
• Faulk (1991) a retrouvé les antigènes du VHI dans des placentas humain non contaminés. Les antigènes gp120 et p17 étaient retrouvés au niveau des villosités chorioniques, respectivement au niveau des cellules fibroblaste-like et de l’endothélium. L’antigène p24 était retrouvé au niveau des cellules HLA-DR positives qui ressemblaient morphologiquement aux macrophages dans certaines régions des villosités.
• Urano (1994) notait que les tests de recherche des antigènes sont peu sensibles et peu spécifiques. Le p24 était détecté chez 6 des 32 sujets séropositifs, et chez 2 des 27 sujets séronégatifs.

Les tests de détection des antigènes ne permettent pas de faire la distinction entre un virus infectieux et un fragment viral non infectieux, ni de distinguer une fausse réaction d’une réaction spécifique. Leur résultat ne présente aucune fiabilité. Ils ne permettent pas de démontrer la présence de VIH infectieux dans le lait humain.

La PCR (Polymerase Chain Reaction)

Elle est utilisée pour détecter le matériel génétique contenu dans le VIH, et donc le nombre de virus présents dans l’échantillon étudié. La ´ charge virale ª est le terme utilisé pour un nombre dérivé de calculs effectués à l’aide de la PCR. Mais cette réaction multiplie sans distinction les particules infectieuses et non infectieuses. Dans l’ensemble, la presque totalité des particules obtenues par PCR (par exemple 59.999 sur 60.000) sont de l’ARN non infectieux (il est impossible de le cultiver).

• Bush (1992) a constaté que la sensibilité, la spécificité et la reproductibilité de la PCR étaient très médiocres. Son étude sur la recherche de l'ARN du VIH dans du sérum a retrouvé un nombre élevé de faux positifs, et un manque inquiétant de spécificité. Le taux de résultats positifs était proche chez les sujets séropositifs et chez les témoins séronégatifs (26% et 18%).
• Mendoza (1998) a constaté un taux de 5 à 20% de faux positifs chez des sujets sains non contaminés.
• Dunn (2000) a fait état d’une mauvaise sensibilité, et constatait que bien que la PCR puisse détecter des taux très faibles d’ADN et d’ARN, les tests ont été positifs chez seulement 20 à 40% des enfants contaminés qui étaient testés peu de temps après leur naissance.
• Piatak (1993) estimait que 59.999 sur 60.000 des particules comtabilisées par PCR n’étaient pas du virus infectieux : les quantités de particules retrouvées étaient près de 60.000 fois plus nombreuses que la quantité de VIH infectieux détecté par les cultures.
• Rich (1999) déconseillait l’utilisation de la PCR pour la recherche du VIH. La PCR n’a jamais été conçue pour permettre le diagnostic de la contamination par le VIH. La spécificité de ce test n’a jamais été correctement évaluée chez des personnes séronégatives pour le VIH.
• Même le fabricant est conscient du problème. Sur la notice de son test, Roche (1996) écrit que ce tests est un amplificateur in vitro pour la quantification du VIH dans le plasma humain. Il n’est pas destiné à être utilisé comme test de dépistage pour le VIH, ni comme test permettant de confirmer la présence d’une infection par le VIH.

La co-culture

Les virus ne peuvent se multiplier seuls. Ils sont donc cultivés sur des cultures de cellules qu’ils infectent. Les cellules utilisées sont en général des cellules cancéreuses appartenant à une lignée ´ immortelle ª, sur lesquelles on verse le sérum à tester non purifié, ainsi que divers produits chimiques ´ stimulants ª. On détecte ensuite dans cette culture la présence d’un phénomène non spécifique, l’activité de la transcriptase réverse, ainsi que l’antigène p24, les anticorps, les particules susceptibles d’avoir la taille d’un virus, etc. Cette technique, souvent appelé ´ culture ª (erreur minime de dénomination) est aussi souvent appelée ´ isolation ª, ce qui est une grave erreur. Elle est aussi considérée comme l’étalon or disponible pour les recherches sur le VIH.

• Imagawa (1989) a effectué 225 co-cultures de lymphocytes du sans circulant provenant de 133 hommes séronégatifs pour le VIH, mais appartenant à un groupe à haut risque. Le VIH a été ´ isolé ª dans les cultures provenant de 31 hommes (23%). 4 de ces hommes sont devenus séropositifs après être restés séronégatifs pendant 11 à 17 mois après ´ isolation ª du virus. Ce dernier n’était pas retrouvé dans toutes les cultures effectuées après la première isolation.
• Michaelis (1987) a constaté que les résultats des cultures ne concordaient pas avec ceux des autres tests. Le virus a été ´ isolé ª chez environ 50% des individus séropositifs pour le VIH qui étaient étudiés (n = 39), et le virus a été isolé à partir du sérum chez 1/3 des sujets. Le VIH a été isolé dans 3 échantillons de sérum, alors qu’il n’était pas isolé à partir des cellules sanguines mononucléées provenant des mêmes sujets. On ne retrouvait pas le virus dans les cellules sanguines mononucléées de tous les sujets séropositifs. L’isolation du virus à partir du sérum était peu fréquente.

Afin d’obtenir des résultats fiables, la co-culture devrait être effectuée à partir de particules virales purifiées ; ce n’est pas le cas actuellement. On devrait retrouver après incubation une plus grande quantité de virus que ce qui a été mis en culture au départ ; ce n’est pas le cas. Les produits utilisés pour stimuler les cellules cultivées peuvent activer la réplication des rétrovirus humains endogènes, qui agiront ensuite comme des rétrovirus exogènes. En conclusion, les co-cultures telles qu’elles sont effectuées actuellement ne peuvent pas être considérées comme un standard de référence ; pour ce faire, une technique plus rigoureuse devrait être utilisée.

De nombreux articles ont clamé que le VIH avait été ´ isolé ª à partir du lait maternel et d’autres fluides, mais en fait le virus n’a jamais été purifié et séparé des autres constituants présents dans les cultures.

• Le VIH n’a jamais été réellement purifié à partir d’un quelconque liquide biologique, y compris à partir du lait humain.
• Le VIH n’a jamais été réellement purifié à partir d’une co-culture. La déclaration selon laquelle les virus obtenus sur ces co-cultures étaient purs a été démontrée fausse par Gluschankof (1997) et Bess (1997).
• L’isolation du virus est nécessaire pour déterminer quels sont exactement l’ARN et les protéines du VIH. Cette isolation nécessite la purification.
• Les tests de dépistage du VIH devraient être validés par rapport au standard de référence, le virus pur, afin d’être sûrs qu’ils prouvent la présence du VIH dans les échantillons contenant réellement du VIH, et seulement dans ces échantillons.
• Aucun test de dépistage du VIH n’a été correctement validé.

La décision prise par le CDC et les autres organisations de déconseiller l’allaitement aux mères séropositives se fonde sur 2 études :

• Celle de Thiry (1985) a étudié 3 mères séropositives pour le VIH et en bonne santé, et a retrouvé des marqueurs du VIH dans leur lait.
• Celle de Ziegler (1985) a étudié un enfant séropositif dont la mère avait reçu une transfusion sanguine contaminée après la naissance de l’enfant ; ni la mère ni l’enfant ne présentaient de signes cliniques de SIDA. Le père de l’enfant, ainsi que son frêre et sa sœur, étaient séronégatifs. On ignorait tout du statut maternel avant la transfusion. Aucune preuve que le VIH était présent dans le lait maternel n’a été fournie.

Données épidémiologiques

En faveur d’une transmission par le biais de l’allaitement : la transmission post-natale, et la prévalence plus élevée de la transmission verticale lorsque la mère allaite.

Facteurs à considérer : la pratique d’allaitement (allaitement exclusif), et la prise en compte du rapport risques/avantages.

Mère transfusée à l’occasion de la naissance ou après celle ci, bébé diagnostiqué ensuite comme séropositif. Mais la plupart du temps, le statut de la mère pour le VIH avant la transfusion était inconnu, ainsi que la présence éventuelle du VIH dans le sang et le lait. Il n’y a eu aucun groupe témoin (mères ayant vécu les mêmes circonstances qui n’ont pas allaité), et bien sûr il n’y a aucune publication sur des cas similaires où il n’y a pas eu de contamination par le VIH. Par ailleurs, cela représente très peu de cas liés à des circonstances très particulières (Ziegler, 1985, Lepage, 1987, Weinbreck, 1988, Colebunders, 1988, Stiehm, 1991). Même si les faux positifs aux tests de dépistage du VIH étaient très rares, ils pourraient être à l’origine de ce petit nombre de cas.

Les études évaluant la transmission verticale comparent des bébés nés de mères séropositives qui allaitent ou qui donnent un lait industriel. La prévalence plus importante de contamination chez les enfants allaités est présumée être causée par l’allaitement et non corrélée à des différences entre les groupes. Or, il y a des erreurs de randomisation (Nduati, 2000), qui constituent des biais. Dunn (1992) a analysé 6 études, et estimé le risque supplémentaire lié à l’allaitement à 14%. Mais d’autres analyses des mêmes études ont donné des estimations de 9, 11, 16 ou 18%, en raison du faible nombre de mères séropositives pour le VIH qui allaitaient, et des importantes différences entre les études.

Par ailleurs, aucune définition n’est en général donnée pour l’allaitement, en particulier pour sa durée et sa nature (exclusif ou partiel). Or, Coutsoudis (2001) a constaté que la prévalence de la transmisison verticale du VIH était similaire chez des enfants exclusivement allaités et des enfants exclusivement nourris au lait industriel, cette prévalence étant la plus élevée chez les enfants partiellement allaités (26% contre 19%). Les résultats de cette étude amènent à se poser des questions sur toutes les études épidémiologiques précédentes. Il n’existe actuellement aucune explication satisfaisante à cet état de fait.

Peser les risques et les avantages

La principale question est : Est-ce qu’un bébé séropositif pour le VIH et allaité est nécessairement en moins bonne santé qu’un bébé séronégatif nourri au lait industriel ?

• Nduati (2000) n’a retrouvé aucune différence entre la mortalité à l’âge de 2 ans entre des enfants séropositifs et séronégatifs, et a inventé le terme ´ séropositif survivant ª qui implique que ´ séropositif pour le VIH ª signifie ´ personne qui sera bientôt décédée ª.
• Ryder (1991) a constaté que, à statut équivalent pour le VIH, les enfants exclusivement allaités étaient en meilleure santé que les enfant nourris au lait industriel.
• Dunn (1992) a montré que l’allaitement n’avait aucun impact sur le statut pour le VIH de la majeure partie des enfants.
• La durée moyenne entre la séroconversion et l’apparition clinique du SIDA est de plus de 10 ans (Munoz, 1997). Entre temps, de nombreux enfants qui n’ont pas été allaités seront morts.
• Il y a une corrélation entre l’état de santé de la mère et celui de son enfant (Kind, 1992).

En conclusion

• Aucun test ne permet de détecter directement le VIH dans le lait humain.
• Tous les tests indirects sont d’une fiabilité douteuse, tout particulièrement dans les pays en voie de développement.
• Toutes les études épidémiologiques sont fondées sur ces tests douteux, et elles prennent généralement en compte non l’état de santé de l’individu, mais seulement son statut pour le VIH d’après les tests.
• L’acceptation inconditionnelle des dogmes actuels concernant le VIH et le SIDA représente l’une des plus grandes menaces pour l’allaitement.
• Déconseiller l’allaitement aux mères séropositives pour le VIH aura de nombreux effets négatifs sur la santé publique.
• Mettre sur les mères une étiquette ´ séropositive pour le VIH ª pourra amener à négliger ces mères et leurs enfants (Grinstead 2001).

Soit nous acceptons les dogmes actuels concernant le VIH, le SIDA et l’allaitement, et nous assistons à la baisse de la prévalence de l’allaitement dans les pays en voie de développement.

Soit nous ignorons ces dogmes, nous pesons soigneusement les faits, et nous nous préparons à affronter les difficultés.